	2025년 강동구립 둔촌청소년문화의집 학교연계프로그램 신청서

학교명				연락처
담당교사	성명			핸드폰
	부서(직책)			E-mail
신청 프로그램
희망 신청 일자				희망 운영 시간
신청 인원	( 명)			활동 장소
요청 및 문의사항
개인정보활용 및 취급 동의	구 분		내 용
	수집 및 이용자		강동구립 둔촌청소년문화의집
	수집항목		성명, 연락처, 학교명, 학교연락처, 이메일, 참가자명단, 활동사진
	수집 및 이용 목적		프로그램 참가자 확인 및 운영 시 활용
	보유 및 이용 기간		원칙적으로 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 단, 관련 법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우에는 프로그램 진행일로부터 1년 후 파기하도록 합니다.
	『개인정보보호법』에 따라 강동구립둔촌청소년문화의집의 효율적인 프로그램 운영을 위해 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 동의 / □ 미동의 ※ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으면 신청대상에서 제외됩니다.
위와 같이 2025년 강동구립 둔촌청소년문화의집 학교연계 프로그램을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(담당교사) : (서명) 학교장 : (직인) 강동구립 둔촌청소년문화의집 관장 귀하

	2025년 강동구립둔촌청소년문화의집 참가청소년 명단

프로그램명			소속
순번	이름	성별	특이사항		비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
총		명	남 명 / 여 명